你希望申請那個會員類別？ * ---視障會員義工會員家屬會員
你有沒有由勞工及福利局發出的殘疾人士登記證，或顯示視障情況的相關醫療報告？ ---有沒有
視力情況 ---全失明部分失明弱視 有否患有以下眼疾 視網膜脫落視網膜色素病變黃班點退化青光眼白內障糖尿病視網膜病變角膜病變神經眼科疾病沒有患上上述眼疾 其他
需要使用之助工具 不需要任何輔助工具白杖放大鏡/放大機點字閱讀機/點字排拐杖助聽器
中文全名 *
性別 * ---男女不適用
手機聯絡電話 *
出生日期 *
年齡
通訊地址 *
居住地區 * ---中西區灣仔區東區南區九龍城區觀塘區深水埗區黃大仙區油尖旺區離島區葵青區北區西貢區沙田區大埔區荃灣區屯門區元朗區
緊急聯絡人姓名 *
緊急聯絡人電話
醫生曾否說過你的心臟有問題，以及只可進行醫生建議的體能活動？ * ---是否
你進行體能活動時會否感到胸口痛？ * ---是否
過去一個月內，你曾否在沒有進行體能活動時也感到胸口痛？ * ---是否
你曾否因感到暈眩而失去平衡，或曾否失去知覺？ * ---是否
你的骨骼或關節(例如脊骨、膝蓋或髖關節)是否有毛病，且會因改變體能活動而惡化？ * ---是否
醫生現時是否有開血壓或心臟藥物（例如 water pills）給你服用？ * ---是否
是否有其他理由令你不應進行體能活動？ * ---是否
請你列出已知患上的長期病患 (選填)
